SAD – Reforma zdravstvenog sistema

(Vreme, 30.07.2009.)

Preko 47 miliona Amerikanaca nema nikakvo zdravstveno osiguranje. Taj broj je u poslednjih sedam godina porastao za blizu 20 odsto i s recesijom nastavlja da raste. Procenjuje se da svakoga dana 14.000 ljudi ostaje bez zdravstvenog osiguranja. Istovremeno, cena osiguranja porasla je za 90 odsto, dok je profit deset najvećih osiguravajućih kompanija porastao za preko 400 odsto

 Pored dva nedovršena rata i recesije koja se odužila, čovek bi pomislio da mlada američka administracija ima i previše posla s pitanjima koja se tiču bezbednosti i ekonomskog oporavka nacije, a da bi se povrh svega toga bavila još i njenim zdravljem. No, predsednik Barak Obama rešio je da kao vruću temu ovog leta nametne upravo reformu zdravstvenog sistema, koja bi svakom građaninu obezbedila pristup zdravstvenoj zaštiti. Na ovakvu reformu Amerikanci čekaju već čitav vek, ali su se na njoj opekli mnogi Obamini prethodnici, poslednji među njima Bil Klinton pre petnaest godina. I on je bio rešen da sprovede reformu zdravstva i taj poduhvat je prepustio prvoj dami, ali reforma nije naišla na odobravanje javnosti, a još manje grupa koje su zastupale interese jedne od najmoćnijih industrijskih grana u SAD – zdravstvene industrije. Plan se raspršio u paramparčad u Kongresu i mnogi će vam reći da je taj fijasko Klintonovih demokratsku stranku ubrzo koštao preimućstva na Kapitol hilu, koje je povratila tek 2006. godine.

No, politički, socijalni i ekonomski pejzaž Amerike se od tog doba umnogome izmenio, ili, kako je sam Obama objasnio, "zvezde su naklonjene reformi" kao nikada do sada. Izmenio se i "zdravstveni karton" nacije i danas su u manjini oni koji tvrde da je sa zdravstvom u SAD sve u najboljem redu i da ne treba ništa da se menja.

SKUPO I LOŠE: Troškovi zdravstvenog osiguranja i lečenja narasli su vrtoglavo za poslednjih desetak godina, ali nacija od toga nije postala zdravlja. Svaki stanovnik SAD, kažu procene, na zdravstvene potrebe u proseku troši 8000 dolara godišnje, odnosno preko dve hiljade milijardi dolara, što iznosi preko 16 odsto bruto domaćeg proizvoda, neuporedivo više nego u drugim razvijenim zemljama, dok za uzvrat, takođe u proseku, dobija znatno slabiju uslugu. Uprkos tome što godišnje troši šestinu nacionalnog dohotka za zdravlje nacije, prosečni životni vek je kraći, a smrtnost novorođenčadi veća nego u ostalim razvijenim zemljama u kojima je zdravstvena zaštita dostupna svima i to po mnogo manjoj ceni. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) rangirala je SAD na 37. mesto, daleko ispod svih bogatih zemalja, koje predvode Francuska i Japan. Matricu po kojoj SZO rangira sisteme izradio je profesor sa Harvarda Kristofer Marej, pri čemu se ne gleda samo da li sistem pruža kvalitetnu uslugu, već i koliko je fer. Upravo je ovaj drugi kriterijum srozao SAD na tako nisko mesto, imajući u vidu njenu ekonomsku moć, jer je danas u Americi blizu 50 miliona stanovnika bez ikakvog zdravstvenog osiguranja. "Sistem je podešen tako da podstiče kvantitet na uštrb kvaliteta, i to je ono što smo dobili", nedavno je prokomentarisao Tom Dešl, bivši senator koji je zamalo postao Obamin sekretar za zdravlje. Njegova opaska odnosi se i na to da su lekari i bolnice često plaćeni po proceduri, tj. po učinku, što često povećava troškove i smanjuje efikasnost. Izuzetak ove prakse između ostalih čine klinike Mejo u Minesoti i Klivlend u Ohaju, koje su nadaleko čuvene po kvalitetu zdravstvene usluge i koje sam Obama često uzima za primer na koji treba da se ugledaju ostale bolnice.

UZORNI JAPAN: Nedavno je javni televizijski servis prikazao dokumentarni film novinara vašingtonskog "Posta" T. R. Rida u kome je uporedio sisteme zdravstvene zaštite pet država koje ubrajamo u najrazvijenije na svetu. Autor ne krije da bi se najradije razboleo u Japanu, jer Japanci u proseku idu tri puta češće kod lekara, imaju dvostruko više skenerskih pregleda, koriste više lekova i duže borave u bolnici od Amerikanaca, i sve to za upola manje para. SAD su jedina razvijena zemlja na svetu u kojoj zdravstvena zaštita nije svima dostupna, već je ona u najvećoj meri prepuštena hirovima tržišta na kome osiguravajuća društva, farmaceutske kompanije, bolnice, a često i sam lekarski esnaf, diktiraju pravila igre koja su tokom poslednje decenije postala naročito surova za već osiromašenu srednju klasu.

Najsiromašnije građane pokriva državni plan Medicaid, ali je državama prepušteno da određuju onu granicu siromaštva koja bi stanovnike kvalifikovala za ovu vrstu zaštite. Gde vas snađu beda i bolest u Americi, prema tome, nije sasvim svejedno, jer su neke države naročito škrte. Teksas je, prema svojim zakonima, dužan da obezbedi besplatnu zaštitu samo onima koji zarađuju manje od 20 odsto od prihoda koji su na saveznom nivou definisani kao granica bede. To znači da je pristup lekaru besplatan za one čiji prihode ne prelaze 2200 dolara godišnje, odnosno 4600 dolara, ako je reč o četvoročlanoj porodici. Medicare, drugi državni program zaštite i najveći pojedinačni plan u SAD, obuhvata lica starija od 65 godina (uz izvesne restrikcije). Ovo proširenje socijalne zaštite uveo je predsednik Lindon DŽonson, a prvu knjižicu dobio je njegov prethodnik Hari Truman koji je, bez uspeha, pokušao da uvede sveobuhvatnu zaštitu za sve građane. Njegov plan torpedovale su demokrate s juga, užasnuti od pomisli da bi pristup zdravstvenim ustanovama za svakoga ujedno značio i kraj segregaciji u bolnicama. Usluge Medicarea trenutno uživa oko 45 miliona stanovnika, ali ovaj broj iz godine u godinu vrtoglavo raste kako koja generacija "bejbi-bumera" stasava za penziju.

MAČKA U DŽAKU: Ostali zdravstvenu zaštitu obezbeđuje preko poslodavaca koji sklapaju ugovor sa određenom osiguravajućom kompanijom, koja zauzvrat u njihovo ime pregovara sa zdravstvenom ustanovom o troškovima lečenja. Manje srećnu kategoriju stanovnika čine oni bez stalnog posla i oni čiji poslodavac ne nudi radnicima zdravstvenu zaštitu, bilo zato što je suviše mali i pritisnut recesijom, ili zato što je suviše veliki, kao WalMart, najveći trgovinski lanac na svetu, kome mršave beneficije koje nudi svojoj radnoj snazi omogućavaju konkurentnost i opstanak na tržištu. Ljudi koji su prinuđeni da se sami snalaze na tržištu rada često zapravo kupuju mačku u džaku, što otkriju tek kada ih bolest primora da se obrate lekaru. Bolesnik tada najčešće otkriva da mu pored borbe protiv bolesti predstoji i duga i mukotrpna borba sa kompanijom kod koje je mislio da je osiguran oko nadoknade troškova za lečenje, a ove su postale sve veštije u pronalaženju opravdanja da bolesniku nadoknadu uskrate, naročito ako je reč o hroničnoj bolesti koja zahteva stalnu lekarsku brigu. Odlazak kod lekara ovakve pacijente umesto ka ozdravljenju češće vodi ka bankrotstvu, jer ih primorava da se suoče sa užasnom dilemom – da li da plate troškove lečenja ili ratu za otplatu kuće. Mediji su, ovih dana, puni tužnih ispovesti ljudi koji su, ne svojom voljom, zapali u ovakav ćorsokak. I konačno, tu je i onih 47 miliona Amerikanaca, među njima i dece, koji nemaju nikakvo zdravstveno osiguranje. Za njih je zdravstvena usluga najskuplja jer se lekaru obraćaju tek kad je bolest poodmakla i zahteva komplikovanije procedure, koje su prinuđeni da plaćaju direktno iz svog džepa.

Broj onih koji ne mogu sebi da priušte zdravstveno osiguranje porastao je za blizu 20 odsto u poslednjih sedam godina i s recesijom nastavlja da raste. Procenjuje se da svakoga dana 14.000 ljudi ostaje bez zdravstvenog osiguranja, bilo zato što su izgubili, ili promenili posao, ili zbog toga što poslodavac više nije u stanju to da plaća. U istom periodu, cena osiguranja porasla je za 90 odsto, dok je profit deset najvećih osiguravajućih kompanija porastao za preko 400 odsto. Prilike za profit na neregulisanom tržištu su ogromne i zato ne čudi da su se različita strukovna zdravstvena udruženja decenijama borila za očuvanje zatečenog stanja.

EKONOMSKI FAKTOR: Za razliku od vremena kada je bio predsednički kandidat, u zalaganjima za reformu zdravstva Obama kao predsednik češće poseže za ekonomskim nego za moralnim argumentima, tvrdeći da će vrtoglavi rast troškova dovesti do bankrotstva ne samo pojedince već i državu, i da je on ključni uzrok budžetskog deficita u budućnosti. Ko mu ne veruje, neka pogleda šta se dogodilo sa auto-industrijom, koju su, pored ostalih neprijatnih faktora, na dno povukli upravo socijalni izdaci za zaposlene i penzionere. Brojni ekonomisti, među kojima je i nobelovac Pol Krugman, predsedniku daju za pravo. Oni procenjuju da bi troškovi koji danas iznose oko 16 odsto BDP-a za petnaestak godina mogli da porastu toliko da progutaju 25 odsto američkog dohotka.

Recesija na izvestan način pogoduje klimi za reformu, jer je, za razliku od Klintonove ere, kada je ekonomija bila u usponu, sve više onih koji mogu da se nađu pred ambisom. Nakon toga je nastupila Bušova era čiji je prvi poduhvat bio kresanje poreza, zbog čega je državna kasa ostale bez skoro 2000 milijardi dolara, ili dvostruko više od onoga koliko Obamina reforma treba da košta. Pored toga Buša nevolje neosiguranih nisu preterano pogađale. Jednom je čak izjavio da u Americi svako ima pristup zdravstvenoj zaštiti i da pacijent na kraju krajeva "uvek može da se obrati hitnoj pomoći". To je zbog toga što su u Americi hitne službe po zakonu dužne prvo da leče, a potom da pitaju za pare, zbog čega su u velikim gradovima čekaonice pune beskućnika, naročito u zimskim danima.

ŽURBA: Obama ima razloga da žuri i zbog toga što i dalje uživa snažno poverenje javnosti, koje se, doduše, polako truni. Građani su više nego ikada ranije raspoloženi za temeljnu reformu zdravstvenog sistema, uprkos tome što je ogromna većina ispitanika trenutno zadovoljna uslugama koje dobija. Bez obzira na to što se Obamina popularnost prvi put nakon inauguracije spustila na ispod 60 odsto predsednik i dalje uživa najsnažnije poverenje u zemlji, mnogo snažnije od Kongresa, dok su republikanci u istorijskoj niziji, kako pokazuju ispitivanja javnog mnjenja. Uz to, naredna godina je izborna godina za Kongres. Guranje tako krupne reforme kao što je reforma zdravstva kroz Kongres mukotrpno je već sada. Naredne godine bi takav poduhvat praktično bio gubljenje vremena.

Kada Obama i njegov direktor budžeta Piter Orsag kažu da su zvezde naklonjene reformi i da su se za istorijski poduhvat stvorili i istorijski uslovi, oni takođe misle i na činjenicu da jedan predsednik u nastojanju da reformiše zdravstveni sistem Amerike, pored javnosti, na svojoj strani prvi put ima i predstavnike interesnih grupa koje su se u prošlosti svim sredstvima borile protiv sličnih pokušaja njegovih prethodnika. Razlozi nisu altruističke prirode. Procenjuje se da će Obamin plan za obavezno zdravstveno osiguranje svih građana, što podrazumeva i osnivanje javnog fonda za zdravstvo, namenjenog pre svega onima koji ne mogu da priušte osiguranje, ali osmišljen i tako da bude konkurencija postojećoj ponudi na tržištu, koštati oko hiljadu milijardi dolara u rasponu od deset godina. Toliko je, da podsetimo, već utrošeno na ratovanje u Avganistanu i Iraku.

Za bolnice, koje troše najveći deo novca koji se sliva u zdravstvo, osiguravajuća društva i moćnu farmaceutsku industriju, to znači više mušterija. Trvenja se svode na pitanje od bilion dolara – ko će to da plati? Obama je Kongresu zadao rok da odgovor nađe do početka avgusta, kada počinje letnja pauza, ali će po svoj prilici morati da sačeka jesen jer trvenja u Senatu i Predstavničkom domu umnogome podsećaju na doba kada se usvajao plan od blizu 800 milijardi dolara za podsticaj ekonomskom oporavku.

NESUGLASICE: Dok je namera republikanaca, kao i toliko puta u sličnim prilikama, da plan po svaku cenu sahrane, jedna demokratska grupacija koja je po raznim pitanjima bliža republikancima takođe koči proces i izaziva nervozu ne samo Bele kuće, jer ako povuku reformu na dno, sa njom povlače i izglede da stranci osiguraju pobedu na izborima. "Treba pratiti trag novca", nedavno je izjavio Tom Dešl. Nesuglasice u Predstavničkom domu i Senatu svakako raspiruju lobističke grupe koje nedeljama kruže oko oba predstavnička doma i u slobodno vreme vode pravi reklamni rat na televiziji i lokalnim radio-stanicama, koje ubiraju milionske sume za oglasni prostor, kao u najboljim danima kampanje. Lobistička grupa PhRMA, koja okuplja najvažnije predstavnike farmaceutske industrije, od aprila do jula je za lobiranje u Kongresu dala 40 miliona dolara. Iako se interesne grupe prvi put zalažu za reformu, niko ne želi da snosi troškove ili da izgubi privilegije. "Ovo je industrija sa godišnjim obrtom od 2000 milijardi dolara godišnje", kaže DŽejms Vejnstin, direktor uglednog instituta za istraživanja u oblasti zdravstvene zaštite Dartmut. "U toj mutnoj vodi neko je pustio krv i ne treba da se čudimo što su ajkule počele da kruže."

Neko je lepo primetio, gledajući nedavno Obamu u društvu kosmonauta-pionira na godišnjicu od prvog spuštanja na Mesec, da se predsednik verovatno i sam pita kako je moguće da je Americi lakše da čoveka popne na Mesec nego da obezbedi da svako ima zdravstveno osiguranje. DŽon Kenedi je, najavljujući nameru da se američki kosmonauti vinu na Mesec, rekao da je taj poduhvat vredan ne zato što je lak, već upravo zbog toga što je težak. To važi i za reformu zdravstva u SAD.