Lekarska greška – istina i zablude

Lekarska greška nedvosmisleno ima svoj socijalni, pravni i etički aspekt. Ona je uvek teška kako za pojedinca tako i za društvo, međutim to je uvek samo vrh brega koji predstavlja skup mnogobrojnih malih koraka koji obično nagoveštavaju neki veći incident u lečenju, odnosno sistemski nedostatak u procesu lečenja sa katastrofalnim posledicama. Međutim, neverovatno je kako je naše društvo oduzelo pravo lekarima i drugom medicinskom osoblju mogućnost na grešku. Od doktora i ostalog zdravstvenog osoblja se očekuje najveći stepen moralnosti, požrtvovanja, stručnosti i entuzijazma. S druge strane, svedoci smo da naše društvo skoro dve decenije živi u bedi, nemaštini, i sveopštoj eroziji morala. Kako je moguće da se u isto vreme, u istom društvu, u istim istorijskim okolnostima, dešava takav paradoks?

Dakle, svi smo se mi saživeli s ovim problemima  i pojavama, a da i ne primećujemo koliko smo zagazili u nepravdu i hipokriziju. Nažalost, profesionalne greške u zdravstvu oblikuju se u haotičnom društvenom ambijentu, punom apsurda i nerealnosti. Atmosfera dnevnih afera i skandala kreira se iz dan u dan, sve u želji da se ljudska i građanska prava zaštite od nemoralnih i nesposobnih pojedinaca u belim mantilima. Pogrdni izrazi i stručne analize se množe iz dana u dan, društvo je najzad rešilo da se obračuna sa javašlukom i nemoralom u našem zdravstvu. Možemo li napokon da budemo spokojni da smo na pravom putu?

Nema bezgrešnih

Naime, treba istaći da ni najsavremeniji zdravstveni sistemi u svetu nisu pošteđeni lekarskih i medicinskih grešaka. Naprotiv, u SAD preventibilne medicinske greške koje se dogode u bolnicama godišnje (2001, 2002, 2002), procenjuju se na oko 195000 (Litigation/Medical Practice article 2004). I pored toga medicinska profesija je veoma visoko cenjena u SAD, i dostiže svetski vrh po kvalitetu i standardu medicinskih usluga. Slično ovome, australijska vlada je sprovela jedno istraživanje u tri bolnice (NSW) u periodu od šest meseci 2001, objavljeno u “The Sydney Morning Herald”, i došla do rezultata da je 66 ljudi izgubilo život iako se ova užasna statistika mogla sprečiti da se reagovalo dovoljno hitno i profesionalno (Robotham 20010).

Dakle, više nego polemično je to da, uprkos visokom standardu zdravstva zapadnog društva, greške lekara su i dalje predmet žustre polemike i naučnog istraživanja u pomenutim sredinama. Za zemlje u razvoju i postkomunistička društva, nažalost, ne postoje relevantne informacije u literaturi o odnosu i značaju sistemskih grešaka kao uzročnika lekarske greške, međutim, postoji nesumnjivo sistemska uslovljenost lekarskih grešaka, koje se ispoljavaju kad sistemski faktori dosegnu određen prag neophodan za ispoljavanje greške. Po prof. Mishri (Human error in laparascopic surgery) sistemske greške u zdravstvu su stalno prisutne u skrivenoj formi , “a greška samo čeka da se desi”.

Uopšteno govoreći, analiza uzroka greške je vrlo složena, pošto je lekarska greška često inherentna sistemskom procesu pružanja medicinske nege, pa je posledično tome i lekarska greška karika u lancu timskog rada koji se naziva zdravstvena usluga.

Po Weinberg-u, radi se o mnogo širem i kompleksnijem problemu nego što se na prvi pogled misli, i doseže samu strukturalnu disfunkcionalnost i lošu komunikaciju zdravstvenog sistema.

Pokušajmo, još jedanput, da analiziramo društveni fenomen lekarske greške. Naše društvo jednostavno je prihvatilo dvostruke standarde, kad je reč o vrednostima i položaju doktora u našem društvu, kao nešto sasvim normalno i prirodno. Ponosni smo što je Srbija, kao jedna mala zemlja, digla svoj glas protiv dvostrukih standarda koji se primenjuju u svetskim međunarodnim odnosima, pa se iskreno nadamo da će postupiti isto tako kada se radi o najvažnijem društvenom problemu, nepravdi u srpskom zdravstvu i položaju doktora u našem društvu.

Zdravlje je, po svetskoj zdravstvenoj organizaciji, ne samo odsustvo bolesti, već je to dinamično stanje ne samo fizičkog, već i mentalnog, spiritualnog i socijalnog blagostanja (WHO 1998). Ovim se jasno stavlja do znanja da je zdravlje nešto najintimnije i najvažnije u životu svakog čoveka, to je deo njegove autonomnosti i individualnih vrednosti, koje država ne može da nameće, još manje da manipuliše, ali u isto vreme, ima i svoj društveni aspekt i značaj. Zato je neprihvatljivo da se zdravlje tretira isključivo kroz socijalnu prizmu, što se, nažalost, zadržalo u mnogim postkomunističkim zajednicama. Nemoguće je raspravljati o pravima pacijenata, dužnostima i obavezama lekara bez njihovih jasno definisanih i realizovanih građanskih prava. Po Andrewood-u očigledno je da se proces promena u zdravstvu odvija kao refleksija procesa promena u društvu .

Kao najvažniji argument i paradoks naših dvostrukih aršina, svakako je naš odnos prema fenomenu “veze” u zdravstvu. Naime, svako kada se razboli želi sebi najbolju negu i najboljeg doktora. Zašto jednu legitimnu i prirodnu stvar, a to je pravo da se legalno dobije željeni doktor, koja je imanentna čovekovom individualnom i ljudskom pravu, nasilno pretvarati u nemoral, diskriminaciju i kriminal? Dakle, traženje doktorske veze, na način kojim smo to navikli da radimo, ne samo da je gruba diskriminacija prema onima koji to ne mogu da priušte, već i razmena interesa, čiji je krajnji ishod, veoma često korupcija. Prema istraživanju Svetske banke (2007), Srbija je četvrta zemlja u svetu prema stepenu korupcije u zdravstvu. Ovo je potvrđeno u izveštaju “Diskriminacija i korupcija – sistemske greške srpskog zdravstva" (prof. Huberta i Najman). Oni su u tom izveštaju jasno istakli da monopol državnog zdravstva stvara nesputanu korupciju. 

Nesavestan i nestručan postupak – malpraksa

Medicinska greška kao individualni čin, pravno gledano, ako se izuzme grubo nesavesno lečenje, više je apstrakcija nego pravni pojam, pošto je teško locirati i kontekstualno definisati krivicu i odgovornost prekršioca. Ovde, verovatno leži suštinska konfuzija koja egzistira već duže vreme u mnogim društvima uključujući i naše.

Naime, s pravnog aspekta, lekarska greška uglavnom implicira kršenje dužnosti lekara, bilo u smislu standarda dužne pažnje u odnosu na lekarsku struku, ili saobraćanja prema pacijentu. Nažalost, standard dužne pažnje nije fiksni pojam i često zavisi od kontekstualnih okolnosti i standardizacije u zdravstvu i medicinskoj praksi.

Statut i kodeks Lekarske komore Srbije u članu 48. postavlja jasnu razliku između nesavesnog i nestručnog ishoda lečenja s jedne strane, i neželjenog ishoda lečenja s druge strane. Ovo je ujedno ugaoni kamen na kome se zasniva eventualna lekarska odgovornost za ishod lečenja. Pod pojmom savesnosti podrazumeva se svestranost i potpunost u odnosu lekara i pacijenata u toku lečenja (Lekarska komora). Dakle, lekar ne može da odgovara za nepovoljne efekte lečenja pacijenta ako je svoju praksu vršio s dužnom pažnjom i u okviru standarda svoje profesije. Znači, pored medicinsko-naučnog definisanja i objašnjenja profesionalne greške, postoji i pravni aspekt koji taj isti problem tretira kao protivpravnu radnju, u smislu krivične odgovornosti lekara, ili pokretanja protivpravne odštete.

Međutim, da bi se odredila stvarna granica stručne greške, i njihove prihvatljivosti i dopuštenosti u pravnom smislu, one moraju da se analiziraju kontekstualno, uzimajući u obzir sistemske propuste i disfunkcionalnost svakog zdravstva u kojima se ta greška desila. Ova činjenica veoma relativizuje pojam “standard lečenja”, kojeg je lako definisati teoretski i dati mu ogoljeno pravno tumačenje, međutim, u praktičnom smislu ne može se primeniti kao meritorni standard, već takođe, zahteva kontekstualno određenje za dati slučaj. Ovu tvrdnju nedvosmisleno potvrđuje svetska literatura kao što je Vebsterov medicinski rečnik, nemačka sudska praksa itd.

Treba imati u vidu da svaka bolest ili operacija imaju svoj relativno stalni procenat nepovoljnog ishoda lečenja, koji ne zavise čak i od najoptimalnijih standarda medicinske profesije. Ovaj procenat može da se poveća, u zavisnosti od kontekstualnih dešavanja, ali ne i obrnuto. Razlog za ovo leži u nesavršenosti kako medicine, tako i ljudskog bića.

Kada je, i da li je lekarska greška, zaista, individualna odgovornost

U lekarskoj praksi gotovo da nema lekara koji nije napravio grešku. Individualna performansa doktora je predmet svakodnevnog kontekstualnog dešavanja, i lako je uočiti da su dužna pažnja i standardi vrlo promenljive veličine koje se teško mogu konkretizovati tj. evaluirati u konkretnom slučaju. Još teže je njihovo pravno tumačenje u smislu krivične odgovornosti, ili eventualne protivpravne odštete.

Uzmimo npr. kvalitet zbrinjavanja pacijenata povređenih u saobraćajnim udesima. Za ovu problematiku, izuzetno sofisticiranu medicinsku praksu (ATLS-Advanced Trauma Life Support procedura), potrebno je imati edukovanu široku bazu doktora na teritoriji cele Srbije, obučenih i edukovanih za tretiranje traumatskih pacijenata. Srbija je jedina od retkih država na Balkanu koja nema dati protokol-ATLS. Zatim, sve veće opšte bolnice trebalo bi da imaju dvadesetčetvoročasovnu CT skener službu, kao i ostalu opremu za adekvatno tretiranje traumatskih i svih urgentnih pacijenata. Takva služba, je raritet u Srbiji uprkos brojnim kupljenim CT aparatima.

Najiskusniji doktor biće u zoni visokog rizika i stresa kada se radi o traumatskim pacijentima ako nedostaju pomenuti bazični standardi lečenja. Da li možemo da zamislimo, sada, manje iskusne doktore u ovakvim situacijama, u manjim bolnicama u Srbiji, ostavljeni da se bore sa sopstvenim stresom i najkompleksnijim medicinskim problemima, gde je prvi sat u tretmanu, a katkada i minuti, odlučujući za sudbinu pacijenta. Pridodajmo ovome faktore umora, neispavanosti, društvenog nezadovoljstva i frustracije, neorganizovanosti i slabe akademske interpersonalne i sveopšte komunikacije. Da li je to individualna ili sistemska greška ?

Da li je lekarska savest isključivo pitanje ličnog morala doktora? U svakodnevnoj praksi malpraksa se uglavnom odnosi na nesavesno lečenje. Nesavesno lečenje, kao posledica grube nepažnje, a takvih situacija je malo, bez sumnje, prouzrokuju ozbiljno pogoršanje zdravstvenog stanja. One bi trebalo, svakako, da su predmet krivične ili etičke odgovornosti. Međutim, u kontekstu mnogobrojnih sistemskih, socijalnih i društvenih faktora, njihova evaluacija je često vrlo nezahvalna. pa je logično da lekarska savest, koja podrazumeva svestranost i potpunost u odnosu lekara i pacijenata u toku lečenja, najmanje zavisi od njegove lične moralnosti. Dakle, lekar ne može da odgovara za nepovoljne efekte lečenja pacijenta ako je svoju praksu vršio s dužnom pažnjom i u okviru standarda svoje profesije.

Kontekstualni faktori

Dužna pažnja doktora, profesionalni standardi i stručna osposobljenost, već smo videli, jesu kontekstualni pojmovi,  i posledično tome zavise od mnogih drugih sistemskih faktora, odnosno, opšteg društveno-socijalnog ambijenta kao što su: sistemska komunikacija, standardi lečenja, osposobljenost lekara na različite intelektualne i fizičke napore i stres, tehnološku opremljenost, organizaciju posla itd. Shodno tome, doktorova nezavisnost i samostalnost su za mnoge doktore samo stilska figura koja lepo zvuči.

Nije li doktor žrtva jednog nerešenog sistemskog konflikta, koji umesto da počne da se rešava, dobija dimenzije društvenog spektakla?

Slavin, kao i mnogi autori, ističe činjenicu da čak u kompleksnim i visoko tehnološkim zdravstvenim sistemima greške treba prihvatiti kao prirodni fenomen. Dr Weingart, direktor centra za bezbednost pacijenta pri Dana-Farber institutu za maligne bolesti, napominje da su sistemski uzrokovane greške realnost zdravstvenog sistema, i ako nismo u stanju da slobodno raspravljamo o njima, nećemo nikad izvući pouke iz njih. U tom smislu, zajednička komisija za akreditaciju zdravstvenih ustanova u SAD, ističe da je sistemska medicinska greška u suštini globalni informacioni problem. 

Dakle, čak i u visoko standardizovanim zemljama, rešenja u cilju smanjenja lekarskih grešaka fokusirana su na populacionom nivou u smislu standardizacije rešenja, kao što su: protokol praćenja grešaka, kako u bolnicama tako i šire, analiziranje i kultura referisanja lekarskih grešaka, ali koja će biti lišena politike skidanja skalpa doktorima.

U osnovu ove tvrdnje je prosta činjenica da otvoren i civilizovan razgovor o greškama u procesu lečenja kreira povoljni društveni ambijent koji omogućava radikalnu analizu uzroka medicinske greške. Suprotno, greške o kojima se ćuti i koje se prikrivaju samo doprinose ponavljanju istih grešaka i kreiranju nepovoljnog društvenog ambijenta. To može da proizvede pozitivnu povratnu spregu u već nezreloj komunikaciji u društvu i zdravstvu, odnosno, haos. Najupečatljiviji primer ovog haosa je tvrdnja, tj. nedavna kampanja na našoj televiziji o misterioznom nestanku (krađi) organa, optužujuća po hiruršku ekipu jedne eminentne bolnice za kardiovaskularne bolesti.

Da bi se ovakve ružne i neprihvatljive društvene pojave izbegle, 2005. godine (u to vreme) senator Barak Obama predložio je osnivanje nacionalne agenciju za prijavljivanje lekarskih grešaka, kao i program kompenzacije pacijenata kroz pregovore i nagodbe između doktora i pacijenta. Predlagač se nada da bi se ovime smanjio broj zakonskih tužbi i stišale bi se društvene tenzije koje lekarske greške, potpomognute medijama, proizvode.

Sistemski problemi u srpskom zdravstvu – malpraksa državnog zdravstva

Koje su prednosti i mane našeg u odnosu na zapadno zdravstvo? Klinička praksa kod nas je bazirana na tradicionalnoj medicini koja vodi poreklo iz Francuske na zalasku XIX veka. Ona je strogo objektivna i paternalistička i kao takva zamišljena je da korespondira tehničkim aspektima ljudske bolesti, dijagnozi bolesti i lečenju, više nego što se bavila značenjem bolesti, tj. pacijentovim unutrašnjim svetom koju ta bolest kreira.

Međutim, još važniji aspekt ovakve kliničke prakse je veoma zastarela organizacija zdravstvene službe koja ne odgovara sadašnjem vremenu visoke tehnologije i informacije. Posledica ove nekompetentne organizacije zdravstvene službe, odnosno upletenost sistemskih grešaka i ozbiljnih nedostataka savremenih standarda u nekim domenima procesa lečenja pacijenata, kreirao je ambijent koji je više nego skroman, što je, verovatno, posledica nepostojanja efikasnih mehanizma zaštite prava, doktora u profesionalnom smislu i pacijenata, kako etički tako i zakonski. Osim toga, po Lo-u standardi stručnosti podrazumevaju da lekari imaju višestruke obaveze i odgovornosti prema porodici, i sebi samima. Svaki lekar ima moralnu obavezu u pridržavanju sopstvenih vrednosti, razvijanju sopstvenih talenata i očuvanju sopstvenog zdravlja.

Ovi nedostaci našeg zdravstva suštinski utiču na dalji proces kontinuirane edukacije, pogotovo kod mladih doktora koji im je nužan povoljan klinički ambijent za sticanje neophodnog iskustva i znanja, i to baš u prvim godinama posle završenih studija medicine. Po Mc Whinney-u medicina je uvek refleksija vrednosnog sistema društva kome služi. Dakle, sistemske greške reflektuju naš odnos i percepciju vrednosnog sistema. One su ugrađene u naš zdravstveni sistem, a posledice njihove disfunkcionalnosti na populacionom nivou više su nego tragične.

Uprkos manjkavosti i deficitu modernih standarda lečenja u nekim segmentima našeg zdravstva, lakši pristup pacijenata specijalističkim službama kompenzuje dobar broj potencijalnih sistemskih grešaka koji prosto lebde u vazduhu. Dakle, ovaj model našeg zdravstva sa druge strane, paradoksalno, povećava znatno kvalitet i efikasnost zdravstvenih usluga naspram mnogo nižeg društveno-ekonomskog statusa našeg društva.

Slaba strana ove specijalističke orijentacije naše zdravstvene organizacije je iscepkanost u bezbrojne lavirinte specijalističkih službi, čime se gubi celina pacijenta koja je sama sustina primarne zdravstvene zaštite. Ovo, zajedno sa manjkavim standardima lečenja u pojedinim segmentima našeg zdravstva, često dovodi do fenomena kliničke jatrogeneze (clinical iatrogenesis) kako to genijalno opisuje Ilic. On ovim potencira potrebu da se pacijent tretira kao celina, uzimajući u obzir sve aspekte vrednosti jedne ličnosti, emocionalne, spritualne, socijalne, fizičke i druge. U suprotnom, clinical iatrogenesis se transformiše u štetnu lekarsku praksu i postaje agresija prema društvu i pojedincu, a zdravlje dobija klinički status, tj. odsustvo kliničkih simptoma, čime Ilic zdravlje analizira kroz socijalnu prizmu u negativnom smislu kao social iatrogenesis.

Da je McWhinney u pravu govori mnoštvo propusta u našem zdravstvu upravo na globalnom nivou. Generalno govoreći, sistemski propusti u našem zdravstvu, koji se ne smeju tolerisati, česti su i u rasponu su od zakonskih manjkavosti do širokog spektra sistemskih grešaka koji su decenijama ugrađivane u jedan vrlo staromodni sistem organizacije zdravstvene službe, (ne)vidljive na prvi pogled, a manifestovane kroz individualnu tj. lekarsku grešku.

Navedimo neke nedopustive sistemske propuste u našem zdravstvu. Zakonski, vrlo uočljivi propust je npr. u prevenciji širenja hepatitisa C, uglavnom zbog nepostojanja odredbe koja zabranjuje delatnost svima koji dolaze u kontakt sa kožom, a ne ispunjavaju savremene standarde za tu delatnost (pedikiri, manikiri, tatu delatnosti, frizeri itd.), kao i zbog nerešenog pitanja narkomanije u Srbiji. Sličan primer je očigledan propust u zaštiti opšteg zdravlja u smislu prodaje nekih skupih lekova (napr. Cialis) u privatnim apotekama i bez lekarskog recepta, a koji mogu da imaju fatalni ishod, odnosno, da prouzrokuju naprasnu smrt (zbog interakcije lekova, pogotovo kod kardiovaskularnih pacijenata).

Najočigledniji primeri teških sistemskih propusta, koji imaju nesagledive socijalne, finansijske, i psihološke posledice za pacijente i društvo uopšte, jesu: nepostojanje modernih standarda u lečenju akutno povređenih (ATLS), zatim nedefinisan status opštih bolnica u smislu hitne medicinske službe i dostupnosti 24h CT skenera (dijagnostičke službe), komunikacijski i informaciono dezintegrisana i dezorijentisana služba primarne zdravstvene zaštite, nedefinisan status privatne naspram državne zdravstvene službe, nedefinisan status doktora, posebno mladih u odnosu na standarde lečenja i kliničke edukacije posle završenih studija, i mnogi drugi propusti čije je nabrajanje izvan konteksta ovog članka.

Zaključak

Lekarska greška je bez sumnje sastavni deo medicinske prakse. Od nje nisu imuna ni najrazvijenija društva, a paradoksalna je činjenica da su u visoko razvijenim zdravstvenim sistemima lekarske greške možda čak i češće nego u zemljama postkomunističkih društava.

Međutim, umesto da se stvara društveni ambijent tolerancije i rešavaju sistemski problemi medicinskih grešaka, rešenja se traže u krivičnom proganjanju, hapšenju i javnoj osudi doktora za nesavesno lečenje. Sve u cilju odvajanja “žita od kukolja”.

Na sreću, greške u lečenju kao posledica grubog nesavesnog lečenja, veoma su  retke, a mnogo češće predstavljaju rezultat sistemskih problema u zdravstvu i/ili neizbežnog nepovoljnog ishoda lečenja. Greške su sastavni deo naših standarda, (mal)prakse i (ne)realnih okolnosti u kojima se ta praksa odvija. Zato se odvajanje “žita od kukolja” treba sprovesti u samom sistemu našeg društva, a ne među doktorima.

Doktorska profesija je jedna od najtežih, ona je jedinstveni spoj umetnosti, veštine i nauke, zahteva ogromna odricanja i entuzijazam. Doktori i drugo medicinsko osoblje su najplemenitije tkivo svakog društva. Međutim, naše društvo još uvek vidi zdravstvo samo kao sredstvo socijalnog mira i politike, a ne kao potrebu svakog građanina za zadovoljenje svojih ljudskih i individualnih prava, kako pacijenata tako i doktora.

Lekarske greške su realnost svakog zdravstvenog sistema, pa i našeg, koji egzistira u jednom (ne)realnom društvenom kontekstu i pun je socijalnih, etičkih i pravnih konflikata. One simbolizuju krst koji doktor mora da iznese na svom profesionalnom i ličnom putu, u borbi za opstanak i lično dostojanstvo, razapet između umetnosti i nauke, tržišta i socijalne pravde. Nerazumevanje i odsustvo prave akcije u rešavanju ovih društvenih konflikata je suština krize našeg zdravstva i pogrešne politike rešavanja lekarske greške, a one su ogroman problem za naše zdravstvo i celo društvo, kako finansijski tako i moralni.

Autor je specijalista opšte hirurgije i medicine