Ekonomsko naličje zdravstvenih reformi

Kada su stručnjaci Svetske banke u septembru 2009. objavili izveštaj o stanju u Srbiji, pod naslovom „Kako sa manje uraditi više“, onima koji su ga pažljivije čitali, u delu koji se odnosi na zdravstvo, nije promakla ocena da je „osnovni problem srpskog zdravstva neefikasna primarna zdravstvena zaštita”. U Izveštaju stoji i da je Srbiji jedina tranziciona zemlja koja je zadržala „dom zdravlja“ kao organizacioni koncept, pri čemu nešto slično ne postoji više nigde u Evropi. Drugim rečima, nismo baš u saglasju sa evropskim standardima.

Reforma srpskog zdravstva, u harmoniji, ili raskoraku sa evropskim vrednostima, nastavlja se. Ministar zdravlja, prof. dr Tomica Milosavljević, na izmaku minule godine, u intervjuu dnevnom listu Blic (31. decembar 2009) najavljuje u 2010. izmenu načina finansiranja, takozvanu „kapitaciju“. Prema njegovim rečima, prethodiće joj – „izmene Zakona o zdravstvenom osiguranju, čime će se stvoriti uslovi za bolje plaćanje onih lekara koji rade više, i obrnuto“. Kapitacija je trebalo da krene već krajem januara ove godine. Međutim...

Prvih dana januara oglasilo se Ministarstvo finansija. Nije se saglasilo sa ponuđenim izmenama Zakona o zdravstvenom osiguranju koje je ministar najavio. Direktorka Republičkog zavoda zdravstvenog osiguranja (RZZO) Svetlana Vukajlović izjavila je tim povodom za Blic (5. januar 2010) da je začuđena odgovorom Ministarstva finansija kada se zna da je jedan od uslova za realizaciju dogovora sa MMF-om izmena načina finansiranja u zdravstvu. Ona je objasnila i kako bi to trebalo da se uradi – „da se plate zaposlenih u zdravstvu izvuku (?) iz Zakona o platama u javnim službama“.

„Betoniranje“ državnog monopola

Običnom čitaocu sve ovo ne znači mnogo, niti mu je baš jasno o čemu je reč. Projekat „kapitacija“ (per capita – plaćanje po glavi, „glavarina“) jedan je od brojnih projekata na kome su u poslednjih devet godina radili domaći eksperti i strani konsultanti. Novac je pristizao kao donacija EU, tačnije, to je poklon evropskih poreskih obveznika. Ukupna vrednost brojnih projekata koji su sprovođeni iznosi oko 140 miliona evra (podaci sa sajta Evropske komisije). Kakvi su konkretni efekti tako potrošenih para, retko smo bili u prilici da čujemo. Samo za promotivne aktivnosti i edukaciju, za pomenuti projekat „kapitacija“, prema dostupnim podacima, potrošeno je do sada oko 11 miliona evra. Šta je taj projekat konkretno doneo građanima Srbije? Deo tog projekta je i koncept „Izabrani lekar“. Dobili smo mogućnost da izaberemo svog lekara, ali – u okviru doma zdravlja. Da li je to izbor, ili „prinudni“ izbor? Toliko pamtimo, svog lekara birali smo i ranije. Takođe u domu zdravlja. Centar za istraživanje javnog mnjenja RTS-a u svom istraživanju o tome šta građani očekuju od reforme zdravstva, došao je do podatka da bi 88 odsto građana volelo da se leči u privatnom sektoru sa zdravstvenom knjižicom, kada bi to bilo moguće. Ko pita građane? To što žele, nije moguće. Privatni sektor je izvan sistema i izvan projekata. Ceo jedan resurs je izvan sistema, ali uredno izmiruje svoje poreske obaveze. Za državu, odnosno, ovu vlast, on iz nekih razloga ne postoji, nije prihvatljiv. Da li je to u saglasnosti sa osnovnim pravima pacijenata, definisanim Evropskom poveljom o pravima pacijenata? Sa evropskom regulativom? Ko je živeo na Zapadu, zna dobro da nije. Pacijent u razvijenoj Evropi ima pravo da bira gde će se lečiti, ne samo da bira lekara, već i ustanovu, državni ili privatni sektor, on to sve plaća i svog džepa i pravo da bira je i u zdravstvu, kao i u politici, njegovo neprikosnoveno pravo. U zemlji Srbiji, građani koji su odlučili da se leče kod privatnog lekara, građani su drugog reda – ne mogu da dobiju lek na recept, bolovanje, uput za bolnicu, za dijagnostiku, laboratoriju... Diskriminisani su i oni i njihovi lekari. Na ovu manjkavost projekta „kapitacija“, u kojem se privatni sektor i ne pominje, u martu 2009. godine upozorilo je Udruženje korisnika zdravstvenih usluga, „Klub zdravlje“, u pismu upućenom Ministarstvu zdravlja i Evropskoj komisiji. Odgovor nije nikada stigao.

„Kapitacija“, kad se pažljivo analizira, u stvari, samo je još jedan pokušaj „betoniranja“ državnog monopola u zdravstvu. Ni traga od demonopolizacije, što bi bio mali korak ka evropskim standardima. Očigledno, nismo Evropa. Kasnimo sa gradivom. Ministarstvo finansija na pravi način je protumačilo moguće posledice predloga izmena Zakona o zdravstvenom osiguranju. Najzad, direktorka RZZO je to i objasnila – tražio se modalitet kako da se plate zaposlenih u zdravstvu „izvuku“ iz Zakona o platama javnih službi, koji precizno reguliše visinu plata, nagrađivanje, prekovremeni rad, topli obrok... sve.

Privatni posao pod državnom kapom

Uredba o dopunskom radu, oko koje se krajem 2008. podigla velika bura, ali je uprkos argumentovanim osporavanjima ipak prošla, sada vidimo bila je prvi korak u pravcu očuvanja državnog monopola u zdravstvu. Pogledajmo šta kaže ministar zdravlja u intervjuu Blicu (31. decembar 2009. godine): „Od 300 državnih ustanova 120 je dobilo dozvolu za obavljanje dopunskog rada (zahtev su podnele 124). Tokom šest meseci izdato je fiskalnih računa u zdravstvenim ustanovama za 2,4 milijarde dinara. Polovinu tog novca dobiće oni koji su stvarno radili, u skladu sa zakonom. U narednoj godini još više će zaživeti dopunski rad.“

Računica je jasna – za godinu dana, iz džepova osiguranika, osim redovnih doprinosa, na zakonski način, državno zdravstvo, prema rečima ministra, inkasiraće još oko pet milijardi dinara! Polovina te sume završiće u privatnim džepovima državnih lekara koji već uredno dobijaju platu iz zajedničke (jedine) zdravstvene kase koju pune građani zdravstvenim doprinosima. Naravno, to ne može da se „upakuje“ u postojeći Zakon o platama u javnim službama, pa je ponuđen projekat „kapitacija“, uz izmene Zakona o zdravstvenom osiguranju.

Ukoliko državni sektor u zdravstvu ne može da odgovori potrebama građana, što je bilo objašnjenje za uvođenje dopunskog rada u državnim zdravstvenim ustanovama, zašto privatni sektor, sa svim svojim resursima, nije pod istim uslovima pod kojima se radi u državnom uključen u sistem? Neka građani sami biraju gde će se lečiti, kao što je to svuda u Evropi? Odgovor nije teško naslutiti – da bi se sačuvao monopol i kontrolisali svi tokovi novca u zdravstvu. Drugim, rečima, monopol ostaje. To bi trebalo da donese „kapitacija“.

Šifrarnik za razumevanje reforme zdravstva sve je složeniji. Građani se sve teže snalaze u lavirintu novih rešenja, u sve zamršenijoj administraciji koja opterećuje i njih i njihove lekare, posebno u primarnoj zaštiti. Lekari u primarnoj zaštiti, u državnom sektoru, sve manje su iscelitelji, sve češće obični pisari. Umesto da se bave lečenjem svojih pacijenata, njihovo znanje ostaje neiskorišćeno, jer administracija i njih sve teže pritiska. Zato Svetska banka i ukazuje na to da je primarna zaštita „neefikasna“. Lekari opšte prakse sve češće se osećaju kao da su na hipodromu, učestvuju u nekakvoj trci kojoj ne vide cilj, a ne nazire joj se ni kraj. Uključivanje privatnog sektora na primarnom nivou svakako bi donelo rasterećenje državnog sektora i povećalo efikasnost. To bi mogao biti put u pravcu evropskih standarda, ali...

Šta je, u stvari, finansirala EU? Projekat koji nije usaglašen sa evropskim standardima i evropskim vrednostima. Čiji je to propust? Domaćih eksperata ili evropskih konsultanata? Teško je poverovati da ovi drugi nisu znali da to nije tako u Evropi.

Izmenama Zakona o zdravstvenom osiguranju, kroz koncept „kapitacije“, derogirala bi se najmanje dva zakona – Zakon o javnim službama i Zakon o platama u državnim organima i javnim službama, a oba su, u pravnoj hijerarhiji, iznad Zakona o zdravstvenom osiguranju. Time bi se otvorila vrata da i drugi delovi javnih sektora, uz objašnjenje da su „posebni“, „jedinstveni“ i „neuporedivi“, povedeni primerom državnog zdravstva, mogu legitimno da zatraže izmene sektorskih zakona i unesu odredbe koje bi im obezbedile da, nezavisno od drugih državnih struktura, sami određuju plate zaposlenih i sve oblike nagrađivanja. Pokušaj da se „izvuku“ plate iz Zakona o platama u javnim službama mogli bi da slede prosveta, sudstvo, carina, vojska, policija.

Ali – šta će nam onda država?